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2018-01-13 21:43

目前,医疗行为缺乏权威标准,因此,通过辅助审核系统筛查出该类待核查问题后,需要由医院提交病历相关资料进行说明。如果医院所说情况属实,市医保局将予以支付这笔医保费用。

对于明显违反了国家医保政策、收费规范等问题的,智能辅助审核系统一查便知。“网格”收紧,让明显违规问题无处藏身。

她解释,很多住院患者或多或少需要用氧,包括雾化吸入、呼吸机辅助呼吸、持续低流量吸氧等。而在智能审核过程中,市医保局发现这几类均存在违规收费问题。其中,违规最多的就是无论患者是否吸满一天,都按每天持续低流量吸氧40元收费。

明年,智能辅助审核系统的“核查”范围将进一步扩大。该负责人介绍,明年成都市的门诊特殊疾病的收费也将纳入智能审核。另外,成都市医保局也将开展医保诊疗服务规范的课题研究,进一步完善审核规则。

智能辅助审核系统对这些患者住院费用明细数据进行一一审核,除开需要进一步核查的问题,智能辅助审核系统筛查出的明显违规的问题共有四类,涉及18860人次的住院费用单据。

目前,成都市有住院业务的医保定点医院约800家。以前,成都市对这些医院住院医疗单据,往往采取抽查的方式进行审核。

而此次,从智能辅助审核系统覆盖全市医保定点医院后,成都市将覆盖后首个季度的住院医疗单据进行全面彻查。今年7、8、9三个月里,这800家医院共有56.42万人次住院,产生了1.598亿条住院费用明细。因为成都市有住院业务的非医保定点医院很少,所以这56.42万人次基本就是成都市整个季度的住院人次。

【案例】今年9月份,市民张某患上呼吸道感染,到所在社区的医院看病。这家医院的医生给他注射了清开灵注射液。在他出院后,医院将清开灵注射液的费用也列入了医保报销单据。

患者的住院费用单据,在智能辅助审核系统过一遍,就能初步筛查出医院是否违规,是否存在过度医疗的问题。今年6月份,本报报道了市医保局在24家市级医院和10个区(市)县试点开展医疗保险智能辅助审核工作的情况。

【解读】市医保局相关负责人表示,这就属于医院违规收费的行为。因张某住院期间使用呼吸机辅助呼吸治疗,单独实施持续低流量吸氧的时间就不足24小时,应该减收呼吸机辅助呼吸治疗期间的吸氧费用。因此,医院就不该收足40元。

而对智能辅助审核系统发现的问题,市医保局相关负责人表示,这些数据通过信息交互平台直接发布给医院,让医院对照来整改。

对于以上这几类明显违反医保政策的住院费用,作为对医院的处理,市医保局已经明确拒绝支付。也就是说,有这些明显违规问题的医院,已经没有领到其垫付的“应报销款”。

经过智能辅助审核系统筛查显示,这类药品须是在二级以上医院使用,才符合报销政策。而这家社区医院属于一级医院,使用该药品是不能报销的。

昨日,成都商报记者从市医保局了解到,今年第三季度起,智能辅助审核系统的审核规则由最开始的9项,增加到26项,实现了住院医疗费用审核的100%覆盖。试点区域也从10个区(市)县,扩展到全市区域。

该负责人介绍,智能辅助审核系统试点实施10个多月以来,医保定点医院的行为得到了规范。以前,很多是医生层面做出的行为,院方不是特别清楚。而有了这种智能审核的信息手段后,医院也会对医生的医保服务行为做出明确规范,避免违规收费或者套取医保基金的情况出现。同时,智能辅助审核信息系统审核出的问题公开、透明,也促使很多的医药企业加强医保法律法规的学习,让成都市医疗市场更加规范。

而该系统审核的26项规则主要依据是成都市的医保政策、物价部门的收费规范、国家药典、卫生部门的相关规定以及临床诊疗常规、规范。其中,最后一类依据来源于医学教科书、权威医学出版物等提出的医疗技术行为的标准。

按规定,医保基金支付持续低流量吸氧的费用是24小时收费不超过40元。而医保基金支付呼吸机辅助呼吸治疗的费用是24小时收费不超过288元,呼吸机辅助呼吸治疗项目中已经包含了吸氧。但经过智能辅助审核系统核对张某住院费用单据时,却发现他在使用呼吸机辅助呼吸治疗的同时,医院对张某持续低流量吸氧收费仍是收足40元。

【解读】市医保局相关负责人解释,对于部分药品,医保目录是限定了使用的医院类型和级别的。比如说,某些类药品只能允许肿瘤专科使用,某些类药品只能在二级或三级以上医院使用,才能得到报销。医院违反这种限定类型、级别的规定,要么是违规跨专业使用了药物,要么是欺骗患者能够报销。

【案例】今年7月,张某感觉胸闷、呼吸困难。入院后,医生发现他有慢性呼吸困难症状,需持续低流量吸氧。除了长时间低流量吸氧,治疗期间,医院还给他使用呼吸机辅助呼吸治疗。

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